Каждый застрахованный житель  должен знать свою страховую медицинскую организацию и своего страхового представителя. С того момента, как вам выдали полис ОМС, они – ваши главные помощники при получении медицинской помощи.

КТО ТАКИЕ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ?

По словам Министра здравоохранения РФ В. Скворцовой – «Для помощи пациентам в реализации их главного права на охрану здоровья с 2016 года в системе ОМС формируется институт страховых представителей. Поэтапно вводятся контактные центры, СМС оповещения, внедряются механизмы восстановления нарушаемых прав пациентов до наступления нежелательных последствий. Данная пациентоориентированная система будет внедрена в стране до конца 2018 года».

СТРАХОВОЙ  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ – это сотрудник страховой медицинской организации осуществляющий:

• защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в форме консультирования и оперативного решения вопросов при получении ими бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий;
• обеспечение доступности медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем выявления и устранения нарушений доступности медицинской помощи, приёма, регистрации и организации рассмотрения обращений по поводу объемов и качества оказанной медицинской помощи;
• информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечение информирования застрахованных лиц и их законных представителей в Республике Карелия.

Разделяют:

СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ 1 УРОВНЯ – специалиста Контакт-центра страховой медицинской организации, работающего с устными обращениям граждан и предоставляющего информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера.

СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ 2 УРОВНЯ – специалиста страховой медицинской организации, обеспечивающего информирование и сопровождение  застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ 3 УРОВНЯ – специалиста-эксперта страховой медицинской организации или эксперта качества медицинской помощи, который отвечает на письменные обращения застрахованных лиц, организует экспертизу качества оказанной им медицинской помощи и формирует приверженность застрахованных лиц к лечению.

ЧЕМ МОЖЕТ ВАМ ПОМОЧЬ СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ?

Страховые представители помогут при Вашем обращении в страховую компанию если:

• необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;
• имеются претензии к медицинской организации;
• необходимо организовать экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи;
• необходимо получить информацию об оказанных Вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости;
• не состоялась плановая госпитализация.

Страховые представители проинформируют Вас в текущем году:

• о возможности прохождения диспансеризации взрослого населения;
• о возможности прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости);
• о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования;
• поинтересуются Вашим мнением об оказанной Вам медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации.

Страховые представители, работающие в стационарных условиях, примут участие в разрешении возникших у Вас проблем, если

• предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги в период госпитализации;
• отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
• отказали в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
• предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское  учреждение;
• предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
• отказали в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов;
• возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала стационара;
• имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной стационарной медицинской помощи.

ГДЕ НАЙТИ СВОЕГО СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ?

К представителю страховой медицинской организаций можно обратиться по телефону указанному на обратной стороне Вашего полиса или позвонить на бесплатный номер Контакт-центра Республики Карелия: 8-800-250-81-42.

Страховые представители ведут прием в поликлиниках и больницах. График работы страховых представителей в медицинских организациях города и области размещен на главной странице нашего сайта в блоке: Страховые представители / График работы СП.

страховые представители